PŘIHLÁŠKA NA ZÁJEZD  NA KONGRES V LILLE

Přihlašuji se k účasti na zájezdu na 100. Světovém kongesu esperanta
ve francouzském Lille,  pořádaném AEH ve dnech 24.7. – 2.8.2015

Jméno a příjmení: __________________________________

dat. nar.:_________________

Adresa bydliště:_________________________________________________________

UEA kód  ____________ ; na rok 2015 budu platit čl.příspěvek UEA :  ano – ne

průkaz zdravotního postižení:   ano – ne

člen ČES:  ano – ne   č.__________  člen AEH:  ano – ne   č._____________

Telefon  ___________________  

Internetová adresa  ______________________________

Číslo pasu nebo obč. průkazu, který bude použit na cestu 

____________________________

Objednávám  - dopravu autobusem                      ano  -  ne

                       - ubytování poskytované UEA       ano  -  ne

-	cestovní pojištění u pojišťovny ČSOB       ano  -  ne

              			                    Podpis: _______________________

Prosíme o zaslání vyplněné  přiložené přihlášky poštou* nebo shodného textu 
e-mailem* co nejdříve, max. do 15. října 2014.

*) Svaz zdravotně postižených esperantistů,  Na Okrouhlíku 953/21
    530 03  Pardubice
*)  aeh@esperanto-aeh.eu